Instrucciones para la elaboración del informe

Ficha de identificación

Motivo de consulta
Pruebas aplicadas
Descripción del paciente

Antecedentes: familiograma, personales, patológicos, heredofamiliares, educacionales, hábitos, Evolución del padecimiento y estado actual, dinámica familiar, conducta, eventos importantes (último año)

Resultados:

• Área intelectual
• Área percepto – motora
• Área Afectiva o Personalidad: esta incluye
• tono afectivo
• forma de demandar y expresar el afecto
• características de control de impulsos
• relaciones interpersonales
• autoconcepto
• Capacidad de insight y sus características
• Mecanismos de defensas
• Áreas libres de conflictos
• Diagnóstico
• Pronóstico (eje IV y eje V del DSM)
• Tratamiento: recomendaciones

Informe Incluye:

Ficha de identificación: nombre, sexo, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, escolaridad, ocupación, estado civil, teléfono, dirección, quién lo refiere, fuente de información, fecha de estudio, fecha de primer ingreso, número de ingresos, fecha de entrega del informe. (se ajusta según el objetivo del estudio e informe, se pueden agregar datos)

Pruebas administradas

• La de inteligencia
• Las que indican daño orgánico o perceptomotoras
• Las de personalidad: estructuradas y proyectivas

Motivo de consulta o de estudio: Las razones por las que fue referido. El cuadro sintomatológico que presenta y que requiere atención. Con frecuencia el motivo de consulta no es, necesariamente, lo que está íntimamente relacionado con el diagnóstico, sin embargo es muy importante explorar exhaustivamente lo que el examinado está dando como motivo del estudio porque puede ser lo que está encubriendo el motivo real y también nos dará información respecto al mecanismo que el evaluado está utilizando para no hacer contacto, intelectual o afectivo, con el conflicto que lo lleva a solicitar o requerir un estudio psicológico.

Descripción del paciente: Observaciones generales; cómo se portó el examinado, cooperó, se esforzó, su atención, habla, fluidez verbal, vocabulario, si éste está de acuerdo a su nivel académico y cultural o lo supera o está muy por debajo de su nivel, espontaneidad, estado de ánimo, manifestaciones de ansiedad, impresión general; para realizar esta tarea se requiere de entrenamiento ya que se debe utilizar la observación directa.

Como parte de la descripción: el familiograma, para conocer el origen del evaluado, su contexto familiar, qué lugar ocupa dentro de la familia, historia clínica: pre, peri y postnatal, para conocer sus antecedentes y detectar indicadores de algún problema orgánico que esté ocasionando el cuadro clínico que presenta o que haya una relación cercana con el motivo del estudio, la historia escolar nos va a permitir averiguar respecto a las condiciones que rodearon esta nueva etapa de la vida del examinado, su rendimiento en esta área, sus relaciones con pares y autoridad escolar, la historia sexual, se dice que si esta área está afectada se afectarán las otras.

Resultados de las pruebas: C.I. cuantitativo y cualitativo, daño orgánico cerebral, disfunción cerebral, personalidad, orientación vocacional, depende del objetivo de la evaluación, si hay o no insight, qué mecanismos de defensa utiliza, con qué partes sanas o recursos cuenta el paciente. Este último aspecto es esencial para el pronóstico.

Recomendaciones o Sugerencias: estas deben ser claras, concretas, individualizadas, tratamiento, pronóstico.

Resumen, este es optativo: debe ser breve, un sólo párrafo. Quien esto escribe considera este rubro innecesario ya que la impresión diagnóstica puede hacer las veces de resumen; claro que esta decisión la debe tomar el responsable del informe psicológico.